Program reform (6): Učinkovito zdravstvo

Drago Babič

Zdravje je nedvomno najpomembnejša človekova dobrina in naš odnos do vseh problemov, povezanih z njim, pomembno oblikuje naš vsakdan. Na naše zdravje, poleg našega ravnanja, močno vpliva kvaliteta zdravstvenega sistema, zato je pomembno, kakšnega si izberemo in kako ga upravljamo.

Nedavna gospodarska kriza je zarezala tudi v naše zdravje s povečanimi obremenitvami zaradi vsakdanjega stresa in zaostajanju prihodkov zdravstvenega sistema. V zadnjih letih se vrstijo prizadevanja, kako ta sistem preurediti, da bi bil učinkovitejši in bi nam bolje služil, vendar zaenkrat brez pozitivnega rezultata, nasprotno, čakalne dobe kot indikator učinkovitosti sistema se podaljšujejo.

Sedanja konjuktura, ki prinaša s seboj nekaj več finančnih možnosti, ponuja novo priložnost, da to reformo uspešno izpeljemo.

Ocena stanja

Najprej si poglejmo lastnosti obstoječega sistema, njegove prednosti in napake, da bi videli, kaj je primerno od starega obdržati in kaj moramo popravljati. Kot osnovo sem vzel analizo Stanje zdravja v EU – Slovenija –  zdravstveni profil 2017 (State of health in the EU – SLOVENIA – Country health profile 2017), ki je nastala v sodelovanju EK, OECD in Evropskega observatorija zdravstvenih sistemov in politik. Glavne ugotovitve analize so naslednje:

  • Slovenija je v zadnjih 20 letih občutno napredovala pri splošnem zdravstvenem stanju prebivalstva, predvsem pri letih doživetja, in se uvršča nekje rahlo nad sredino držav EU, najvišje od novih, vzhodnoevropskih članic, vendar za ostalimi sredozemskimi državami (Španjo, Italijo, Francijo, tudi Grčijo).
  • Pri načinu življenja smo napredovali pri zmanjševanju kajenja in povečani fizični aktivnosti odraslih, pri ostalih ravnanjih ne – še vedno konzumiramo preveč alkohola, pri mladih je premajhna fizična aktivnost, nezdravo jemo, povečuje se debelost, visoka je samomorilnost, zdravstveni riziki pri populaciji z nižjimi prihodki in nižjo izobrazbo se nadpovprečno povečujejo.
  • Zdravstveni sistem je napredoval pri učinkovitosti in kvaliteti oskrbe, vendar je ta napredek neenakomeren – sicer pada splošna stopnja umrljivosti po zdravstveni oskrbi, vendar je preživetje pri določenih boleznih, kot so možganska kap ali rak materničnega vratu, alarmantno nizko. Očitno je koordinacija med različnimi stopnjami in disciplinami zdravstvene oskrbe, od splošnega zdravstva naprej, pomanjkljiva, zaradi česar se prekinja kontinuiteta zdravljenja in zamuja pravočasno ukrepanje.
  • Nadalje, primanjkuje zdravnikov, ki so tudi neenakomerno razporejeni po različnih strokovnih področjih. Zato se pojavljajo pri določenih vrstah specialistične oskrbe predolge čakalne vrste. Vse to je tudi posledica varčevanja, predvsem v bolnišnicah. Delno to pomanjkljivost rešuje koncept splošnega zdravstva preko družinskih zdravnikov ob skrajševanju bolniške oskrbe, vendar splošnega pomanjkanja zdravnikov to ne rešuje.
  • V primerjavi z drugimi zdravstvenimi sistemi, Slovenski izrazito odstopa navzdol pri številu aktivnih zdravnikov na 1,000 prebivalcev. V EU je povprečje 3.5, pri nas 2.8.
  • Slovenski zdravstveni sistem nudi skoraj popolno pokrivanje vseh bolezenskih stanj, vendar gre to na račun prekomernega doplačevanja uporabnikov storitev prek prostovoljnega dopolnilnega zavarovanja (ki pa je po vsebini postalo z leti del osnovnega zavarovanja). V EU uporabniki sami pokrijejo 21% vseh stroškov zdravljenja, v Sloveniji 29%. Torej bi moralo biti to prostovoljno dopolnilno zavarovanje, ki pokriva 16% vseh stroškov zdravstva, tudi po predlogu EK, del rednega zavarovanja.
  • Stroški zdravstvenega sistema, merjeni v deležu BDP in v znesku na prebivalca, so podpovprečni. Tako dajemo za zdravstvo po prebivalcu 2,039 eur oziroma 8.4% BDP, povprečje EU pa znaša 2,797 eur, oziroma 9.9% BDP (po podatkih iz leta 2015). Če upoštevamo, da so učinki zdravstvenega sistema na zdravje približno na evropskem nivoju ob manjših stroških in da živimo še vedno relativno nezdravo, lahko rečemo, da imamo (še vedno) nadpovprečno učinkovit zdravstveni sistem. To lahko pripišemo tudi dejstvu, da je bil ta že pred krizo dober in ga zato ni treba postavljati na novo, ampak le izboljševati.
  • EK še pravi, da je treba posebno pozornost nameniti zagotavljanju ustreznih novih virov financiranja zdravstvene oskrbe ob hkratnem upoštevanju fiskalne vzdržnosti in zmanjšanju obremenitev uporabnikov. Poleg tega je treba upoštevati, da se bodo povečali stroški zdravstva zaradi staranja prebivalstva in povečanih potreb po dolgotrajni oskrbi starejših. Kar je vse skupaj po moje oksimoron, vendar od EK, ki po krizi še vedno trobi o fiskalni vzdržnosti ter privatizaciji in ne o razvoju, kaj drugega nismo pričakovali, zato si s takimi nasveti ne moremo kaj dosti pomagati.

Alternative

Dosedanja prizadevanja za izboljševanje zdravstvenega sistema lahko povzamemo v dveh smereh.

Prva, ki zagovarja čim večji delež javnega zdravstva in zmanjševanje vloge privatne iniciative v njem (ukinjanje ali zmanjševanje koncesionarjev), naj bi zagotovila enakopravnost, dostopnost in solidarnost vseh državljanov pri zdravstveni oskrbi, ne glede na njihov gmotni položaj. Vendar ni dorečeno, kako ob premajhnem obsegu sredstev in slabi organiziranosti zdravstva to zagotoviti. Posledično so pravice pretežno na papirju, saj jih s čakalnimi vrstami dejansko suspendiramo. Poleg tega nam slabo plačani strokovnjaki v slabo organiziranem zdravstvu uhajajo v tujino. Samo s sprejemanjem raznih birokratskih pravil se tega ne da reševati, saj vse skupaj po malem spominja na Kubo.

Druga zagovarja večjo vlogo privatne iniciative v zdravstvu, tako pri izvajalcih storitev kot pri zbiranju denarja prek privatnih zavarovalnic. Podporniki te rešitve obljubljajo predvsem večjo učinkovitost celotnega sistema, saj naj bi trg sam poiskal optimalne rešitve. Večina zdravnikov zagovarja tak sistem, saj vidijo v njem predvsem svoje koristi, to je boljše nagrajevanje. Vendar je treba biti pri tem previden. Tak zdravstveni sistem imajo ZDA in je v primerjavi z evropskimi, ki vsi vključujejo tako ali drugače državo, izjemno neučinkovit, saj je dvakrat dražji, obenem pa ne zajema vseh prebivalcev, zato so skupni rezultati v obliki zdravja ljudi slabi. Da ne govorimo o tem, da tudi pri zdravju povečuje razlike med ljudmi, saj si tako drago zdravstvo lahko privošči le bogata manjšina, reveži pa zaradi pomanjkanja zdravstvene oskrbe umirajo prej. Očitno je zdravje take vrste monopolna dobrina, da z njo lahko izvajalci nemočne posameznike poljubno izsiljujejo, zato mora biti tako ali drugače državno regulirana.

Stanje poslabšuje še nesposobnost vladnih birokratov v Ministrstvu za zdravje, ki očitno niso dorasli situaciji, bolj podlegajo raznim vplivnim lobijem, ki iščejo v zdravstvu predvsem svojo korist. Kako razlagati drugače popuščanje zdravniškem sindikatu pri boljšem nagrajevanju, tudi s popoldanskim delom pri konkurenci, nadalje neukinitvi dopolnilnega zavarovanja, nato neuspelemu razpisu za dobavo zdravil in medicinskih pripomočkov? Očitno tudi pri zdravstveni vladni birokraciji doživljamo podoben razkroj, kot pri drugih, strokovno zahtevnih vladnih resorjih, kot je Ministrstvo za infrastrukturo z drugim tirom in kaosom pri energetiki ali v Ministrstvu za finance, ki slepo sledi navodilom iz Bruslja, tudi v našo škodo, kot pri bančni sanaciji. To pa je posledica petnajstletnega kadrovanja v državni upravi po principu »ni važno kaj znaš, važno da si naš« in politike strank, da je država plen, ki so si ga upravičeno pridobili na volitvah.

Politične stranke pred volitvami bolj ali manj ponavljajo navedena scenarija, desne večjo privatizacijo, leve večjo vlogo javnega zdravstva. Redkokatera pove, koliko denarja je treba za zdravstvo najprej zagotoviti. Nobenega konsistentnega predloga ni zaslediti.

V nadaljevanju podajam svoj predlog rešitve, ki bi naj zagotovil učinkovit sistem ob zmernih stroških in enakopravnosti uporabnikov in ki temelji na specifičnem javno/privatnem partnerstvu, ki zajema najprej večji obseg javnih sredstev za zdravstvo in centralizirano razporejanje tega denarja prek ZZZS in nadalje na spodbujanju ponudbe zdravstvenih storitev in učinkovitejšem vodenju zdravstvenih ustanov z uvajanjem konkurence pri njihovem izvajanju.

Predlog ukrepov

  1. Zadržati je treba sedanjo organiziranost ene javne zdravstvene zavarovalnice v obliki Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije in ukiniti udeležbo privatnih zavarovalnic pri zagotavljanju osnovnega enotnega zdravstvenega zavarovanja. To pomeni ukinitev instituta dosedanjega »prostovoljnega dodatnega zavarovanja«. Privatne zavarovalnice naj nudijo nadstandardne storitve, ki jih osnovni sistem ne omogoča.
  2. Izpad prihodkov iz ukinjenega prostovoljnega dodatnega zavarovanja naj se nadomesti s povečanim obveznim prispevkom zavarovancev/zaposlenih po vseh osnovah in upokojencev v višini 2% ob bruto plač in pokojnin, pri čemer stroške zdravstvenega zavarovanja upokojencev, tako kot sedaj, v celoti krije ZPIZ.
  3. Proračun naj pokrije morebitne letne primanjkljaje ZZZS, ki bi nastali ob sprejetju letnih načrtov rednega zdravljenja zavarovancev, iz drugih davčnih virov, tako kot sedaj krije primanjkljaje ZPIZ, tako da bi dosegli skupni delež za zdravstvo najmanj v višini 9% BDP.
  4. ZZZS postane aktivni kupec storitev in materialov, ki se uporabljajo v zdravstvu. Da bi kvalitetno opravljal to nalogo, naj se pri zavodu ustanovi Agencija (Inštitut) za javno zdravstvo, ki zagotavlja strokovne osnove za to dejavnost.
  5. Medicinski fakulteti morata zagotoviti povečano število diplomiranih zdravnikov (dodatnih 100 letno), dokler ne zagotovimo zadostnega števila zdravnikov glede na potrebe zdravstva.
  6. Uvesti je treba obvezo študentov, da po diplomi delajo v slovenskem zdravstvu vsaj toliko časa, kolikor so študirali, vključno s specializacijo, sicer (če se zaposlijo v tujini takoj po študiju) morajo povrniti državi stroške izobraževanja. Izjema so napotena izpopolnjevanja.
  7. Ministrstvo za zdravje mora prevzeti stroške in usmerjanje specializacije, tako da se zagotovi usklajeno razmerje med različnimi specializacijami zdravnikov glede na potrebe.
  8. V skladu s potrebami zdravstva se zaposli dodatno število zdravnikov, oziroma poveča število koncesij za deficitarne izvajalce, predvsem na primarnem nivoju splošnega zdravstva. Ob povečanem številu izvajalcev se omeji opravljanje popoldanske prakse zdravnikov specialistov, ki so zaposleni v javnih zavodih.
  9. Koncesije privatnim zdravnikom bi bile dovoljene v primarnem (družinski zdravniki) in sekundarnem (specialistične ambulante) zdravstvu. Bolnice, ki so edine usposobljene za zahtevnejšo oskrbo, ostajajo javni zavodi.
  10. Bolnicam, zdravstvenim zavodom in drugim javnim izvajalcem je potrebno zagotoviti večjo poslovno samostojnost, tako da lahko konkurirajo najprej na notranjem trgu zdravstvenih storitev, kasneje tudi na zunanjih trgih. Viške posteljnih in kadrovskih kapacitet, ki bodo postopoma nastajali v bolnicah zaradi krepitve osnovne zdravstvene dejavnosti, povečanja števila zdravnikov in skrajševanja trajanja bolniške  oskrbe, naj se trži preko ponudbe nadstandardnih, samoplačniških specialističnih zdravstvenih storitev, predvsem za tujce.

Tako bi lahko zdravstvo, po vzoru zdraviliškega turizma, postalo pomemben izvoznik najkvalitetnejših zdravstvenih storitev, za kar imamo v domači medicinski stroki nedvomno velik neizkoriščen potencial.

%d bloggers like this: