Učinkovitost zasebnega zdravstvenega trga? Dajte no

Nekateri se sicer blazno navdušujejo nad “pravim” zdravstvenim trgom. Češ da bi bil bistveno bolj učinkovit od našega javnega zdravstva.(*) Toda dejstva jim ne gredo na roko. Veliki vzornik – ameriški zasebni zdravstveni trg – je namreč dvakrat dražji od našega ali od povprečja OECD (merjeno z izdatki za zdravstvene storitve kot % BDP ali kot izdatki za zdravila na prebivalca. Večina operacij je v ZDA  2 do 4-krat (ali več) dražja kot pri nas (poglejte tukaj primerjavo cen operacij med ZDA in ostalimi državami), en dan v bolnišnici v ZDA vas bo stal 9-krat več kot v Španiji. Podobno je pri zdravilih. Kot kaže Bloombergova raziskava, so pri 7 izmed 8 najbolj pogostih zdravil ZDA bistveno dražje kot ostale OECD države (kljub popustom v primeru zavarovanja).

Prices for brand-name drugs are typically higher in the U.S. than other developed countries. The drug industry has argued it’s misleading to focus on U.S. list prices that exclude discounts struck behind closed doors with insurers.

A Bloomberg News analysis finds that even after these discounts, prices are higher in the U.S. than abroad. Seven of eight top-selling drugs examined still cost more in the U.S. than most other countries.

Embedded image permalink

Vir: Bloomberg

Podobno sliko dajejo podatki OECD:

Tabela: Izdatki za zdravila na prebivalca (v $ PPP)

Pharmaceutical expenditures

Vir: OECD

Torej, vsaj kar se zdravstva tiče, nikakor ne moremo govoriti o tem, da je trg bolj učinkovit od javnega reguliranega sistema. In to kljub blazno učinkovitim (zasebnim) zavarovalnicam, ki blazno pazijo na vsak cent, ki ga morajo plačati za zdravstvene storitve zavarovancev.

Zakaj? Prav zaradi trga samega in zaradi pomanjkanja regulacije. Medtem ko so v “neučinkovitem” reguliranem sistemu cene storitev in zdravil regulirane (določeni so razponi cen oziroma najvišje cene), pa se te v tržnem sistemu oblikujejo na trgu. Toda ta trg je specifičen. Obvladuje ga nekaj velikih igralcev, ki nimajo prav nobenega interesa po “popolno-konkurenčni” tekmi k zniževanju cen. Nasprotno, imajo vse možne motive za “kooperativno sodelovanje”, da bi ohranili visoke dobičke. In to z vso brutalnostjo tudi počnejo (tule je dober opis, kako farmacevtska podjetja na nereguliranem trgu določajo cene). Kaj pa naj bi drugega? Igrala Mater Terezo na nereguliranem trgu?!

Neumno je staviti na to, da bo nereguliran trg v konkurenčni tekmi pripeljal do optimalnih učinkov na blaginjo. To je še eden izmed dokazov, kako perverzno je jemati pravljične teoretske koncepte, kot je popolna konkurenca (ki obstajajo zgolj kot miselna ponazoritev hipotetičnih teoretskih možnosti in ki v realnem življenju seveda niti slučajno ne obstajajo), za “teoretsko podkrepitev” potrebnih ukrepov ekonomske politike ali reform gospodarskega sistema. To so drage zablode, na škodo ekonomsko oziroma socialno šibkejših.

To je pred 240 leti na številnih primerih ugotavljal “oče ekonomije” Adam Smith v “Bogastvu narodov” (1776) in se je prav zaradi tega zavzemal za splošno regulacijo trga in denimo za regulacijo obrestnih mer v bankah. Zanimivo je, kako je nekaterim uspelo Smitha spervertirati in zlorabiti do te mere, da ga uporabljajo kot maskoto za “liberalen” in nereguliran trg.

* Update: To sicer nikakor ne pomeni, da je naš (slovenski) zdravstveni sistem optimalen, super učinkovit in da niso potrebne spremembe v smeri večje učinkovitosti. Nasprotno. Pomeni le, da za vložen evro v (javno) zdravstvo v povprečju dobimo dvakrat več kot v ZDA. Se pa da z nekaj majhnimi spremembami naš sistem narediti še bistveno bolj učinkovit in prijazen do pacientov.

12 responses

  1. Točno tako! Je pa še nekaj v samem bistvu stvari na kar se v vsej debati okoli zdravja pozablja in kar bi makroekonomisti lahko še posebej izpostavili (navsezadnje je to vaša “area of ekspertise”)

    V modelu popolne konkurence si vsi ponudniki na trgu prizadevajo prodati več. Na trgu zdravstvenih storitev to pomeni, da je treba prodati več produktov zdravljenja. Z druge strani to pomeni, da večji ko so stroški zdravstevenega sistema, večji je trg in komercialno uspešnejši je ta sektor!. Če pa ni pogojev za to, ga je potrebno pa umetno ustvariti, npr. tako, da se vsako desetletje znova zmanjša nivo spremejemljivega holesterola in se izmišljuje nove in nove bolezni, tako, da se širi obseg trga, oz. uporabnikov. Navsezadnje vsakemu od nas nekaj manjka, če ne pa mu je trba vsaj zasaditi strah, da bi mu lahko, če ne bo “kupoval” preventivnih produktov in storitev.

    Pa je to to, kar hočemo? Ali ni uspešno tisto zdravstvo, ki ima čim bolj zdravo populacijo ob čim manjšem strošku? Se mogoče spomnite, da so stari kitajci plačevali svoje zdravnike za zdravje, ne za bolezen.

    Zdravstvo že v svoji osnovi ni najbolj primerno za tržno dejavnost.

  2. Jpd, verjetno se bova strinjala, da ni nepomembno kaj človek dobi za svoj denar (stopnja ozdravljivosti, čas, luksuz…)…tega pa tvoj graf ne pove. Stavim, da če bi na graf stlačll še Somalijo, bi vse skupaj izpadlo še bolj ekonomično…

    Iz družinske izkušnje ti tudi lahko povem, da razmerje v strošku enodnevne bolnišnične oskrbe “ena proti devet” nič ne pomeni, če v reguliranem sistemu ležiš na UKC-ju 14 dni, dalo bi se pa vse skupaj speljat v 36 urah (RF ablacija)…

    Evo, še od mene ena “broj jedan prića”, da se malo Golobu sprehodim v zelje…once upon a time sem na drugem koncu sveta spoznal Rusa, ki je bil tedaj šef intenzivnega pediatričnega oddelka neke njujorške bolnišnice. Vprašal sem ga ravno to, o čemer ti pišeš…pač zdelo se mi je zanimivo, ker je človek delal v obeh sistemih. Naveličano me je pogledal in rekel nekako takole: “Veš, v Ameriki je vse samo denar…drugo zgodbo pa itak sam dobro poznaš:”

    • Glede na to, da je polovica moje žlahte ali zdravnikov ali medicinskih sester, del sorodstva v ZDA pa ima eno izmed najbolj uspešnih odvetniških družb, ki ukvarja z medicinskimi primeri, Ti lahko še jaz dam en primer.

      Eden izmed njih je svetovno znan travmatolog. Ponudb za službo iz tujine kar nekaj, pa vendar jih ne vzame. Zakaj? Zato ker kot globoko veren kristjan noče delati na pacientih posegov (ki sicer povečujejo prihodke in profit bolnišnic), ki bi se jih pa bilo mogoče izogniti s konzervativnim zdravljenjem oz. manj invazivnimi in dragimi postopki. Kjer je zdravstvo tržna dejavnost, se najdražjo možno opcijo vzame po default-u.

      No, pri nas, da smo pošteni, se marsikdaj odloča za tisti material od katerega ima doktor (ali šef) največjo provizijo. Ampak to je že druga zgodba, ki pa bi se jo dalo, če bi bila politična volja, zelo hitro in učinkovito urediti.

  3. Dule,
    Imaš takšne in drugačne izkušnje z zdravstvom. Tukaj in v ZDA ali drugod. Moje izkušnje so sicer zelo dobre (le ena je bolj kot ne slaba). Vendar ne moreš delati zgodbe na anekdotičnih primerih. Lahko jih narediš samo na velikem številu oziroma za celoto.
    In OECD statistike kažejo povprečje na podlagi celote. Statistike so za razvite države oziroma članice OECD. Zakaj bi se ti hotel primerjati s Somalijo?

    • Jpd, malo me spominjaš na mojo Petro :), daj še enkrat preberi. Hint je bil. da džabe nižja cena, če potem brezveze zijaš v strop 12 dni v z naskokom najdražjim “hotelom” v državi. Verjetno tisti ekstra teden in pol niso knjižili v tvoj graf…špekuliram, da so primerjali le cene izbranih storitev, zgube “zavarovalnice” pa niso gledali.

      Pa tudi ob vseh tistih solzah mi baš ni neka anekdota. Če hočeš dobro anekdoto…sorry, Marko Golob, spet zelje…zgodilo se je mojemu frendu v državi z repa tvojega grafa, Čilu. Fant je bil sicer navdušen nad zdravstvenim sistemom, ima ga pa danes malce v slabem spominu. Na testu so mu namreč dokazali, da je HIV pozitiven. Še sreča, da je včasih pratil košarko in se je spomnil Magic Johnsona…taisti trenutek je odvrgel cigarete, se vpisal v fitness, pojačal tenis, skratka čez noč nov lajfstajl…potem so ga pa zajebali in poslali opravičilo, da je prišlo do napake in da rezultat testa ni bil njegov.

      Tudi sam(i) imamo dobre izkušnje z zdravljenjem, ni pa nujno, da to kaj pomeni, statistično sigurno ne. Pred časom sem gledal neke statistike o uspešnosti zdravljenja raka in smo kar precej capljali, za Avstrijo se mi zdi. Verjetno nista ex-prezidenta odhajala brezveze v SUI/AUT, kaj ti misliš?

      Zakaj Somalija? Ok, zakaj USA?

      • Dule,
        malce bluziš. Na kratko:
        – Podatki OECD zajemajo seveda tudi izdatke zdravstvenih zavarovalnic,
        – Čakalne vrste: so v ZDA in pri nas, razen, če greš v “samoplačniško varianto”, toda zdravstveni sistem je pri nas še vedno dvakrat cenejši kot v ZDA (glede na delež v BDP).

        In kot že rečeno v postu: naš sistem nikakor ni idealen, nikakor ni optimalno učinkovit. Nasprotno, ogromno je neučinkovitosti, prihvatizacije in korupcije, kar je mogoče in nujno potrebno reformirati. Toda še vedno je relativno kar kvaliteten, cenejši in dostopnejši za vse prebivalstvo glede na zasebni zdravstveni trg ameriškega tipa.

        That was my point.

      • Bluzim, tak sem, story of ma life…

        …//There is a huge variation in cancer survival rates after treatment depending on which country cancer patients live. Ethnicity also plays a role in cancer survival.
        Professor Michel Coleman from London School of Hygiene and Tropical Medicine led a team of 100 scientist who examined data from 1.9 million people living in 31 countries in 1990s. Researchers examined the data on cancer survival rates taken from national registries. The study is called CONCORD and it is mainly focused on breast, colon, rectal and prostate cancers.
        Researchers found that USA has the best score with 5 years of survival rate for breast cancer at 83.9% and prostate cancer at 91.9%. Japan scores the best for colon cancer at 63% and rectal cancer at 58.2% in men. Women living in France have the highest rates for colon and rectal cancers at 60.1% and 63.9% respectively.
        UK reported 69.7% survival rate for breast cancer, 40% for colon and rectal cancers for both for men and women, and 51.1% for prostate cancer. Rates varied significantly for different regions in UK.

        Canada and Australia reported significantly high rates for almost all cancers. Poland, Slovenia, Brazil, and Estonia scored about the half of all best scores worldwide. Algeria – an African country, which was the only African country involved in the study – scored the worst for all types of cancers…//

  4. Zanimivo je dejstvo, da se mala državica v srcu Evrope tako obsesivno ozira za ameriškimi modeli deregulirane družbe. Človek bi rekel, da (še posebej) v zdravstvenem sistemu ameriškega darvinizma ne potrebujemo, prej nasprotno, potrebujemo več družbene solidarnosti. Seveda tudi več učinkovitosti, ampak tu ne gre nujno za antagonizem.
    Zakaj nas ne zanima vsaj geografsko bližji sever oziroma skandinavske rešitve? Najbrž gre za nivo družbene zavesti, ki je v naši deželici kakršen pač je in kot tak očitno bolj kompatibilen z ameriškim, ki mimogrede glede vprašanj družbene solidarnosti v zadnjem stoletju ni zmogel naredil najmanjšega stopicljavega koraka naprej, prej obratno. In seveda se v razpravi o ureditvi zdravstvenega sistema kot nenehna mantra pojavlja argument učinkovitost, ampak menim da gre tu zgolj za željo po večji učinkovitost plenjenja – kar pa seveda ostaja zamolčano.

  5. Vse lepo in prav, vendar pozabljate na eno zelo pomenbno komponento – čakalne vrste. V državah, ki imajo popolnoma reguliran trg zdravstvenih storitev je že v vnaprej določen maksimalen znesek, ki se bo porabil letni za zdravstvo. V praksi to v Sloveniji pomeni, da boste za določene operacije v normalni vrsti čakali najmanj nekaj mesecev, v določenih primerih pa celo več let. Graf verjetno ne upošteva izgubljenih delovnih ur, ki jih bolnik preživi na bolniških dopustih medtem, ko čaka na poseg. Podobno velja tudi za diagnostiko. Že na navaden utrazvok trebuha, ki ga plača javna zavarovalnica, boste v ljubljani čakali najmanj pol leta. Ta čas v primeru malignih obolenj navadno pomeni razliko med življenjem in smrtjo 😦

    Moja dva centa,…

    • Sebastian, imaš popolnoma prav. Čakalne vrste niso rezultat pomanjkanja kapacitet zdravstvenega sistema, temveč omejitev nacionalne zdravstvene zavarovalnice. Tako npr. ne razpišemo več določenih operacij, s stroški bolniške , ki s tem nastaja pa se očitno ne ukvarjamo dovolj.

      Prepričan sem (pa tudi nekaj izkušenj imam s tem), da če bi obstajala politična volja, da se ta problem lahko uredi relativno hitro. Bi pa to pomenilo, da bi se bilo potrebno lotiti določenih svetih krav v zdravstvu in še kje.

      Tukaj en sam človek, pa naj bo minister ali direktor ZZZS ne more kaj bistvenega narediti.

  6. Kot je znano, so visoke cene zdravil v ZDA posledica strateške odločitve ameriških oblasti in ne nedelujočega trga.

    ZDA so zelo različna država od Slovenije v mnogih stvareh, ne le v zdravstvu. Zato so ZDA slaba izbira za primerjavo, če želimo primerjati primerljivo.

    Zdravstvene storitve so storitve kot vse druge. Konkurenca ima blagodejne učinke na ceno in na kakovost. Če trg deluje, seveda. In marsikje deluje, v manjši meri ponekod tudi v Sloveniji.

    Kartelno dogovarjanje ni obvezna sestavina prostega trga, je tržna anomalija.

    Administrativno določanje cen povleče s seboj druge posledice, ki sčasoma močno spremenijo obnašanje ponudnikov.

    Ko sem prebral članek, sem dobil vtis, da smo precej na boljšem, kot Američani.
    Ampak če zbolim in bi lahko izbiral, bi bil pa veliko rajši bolan Američan kot bolan Slovenec. In nisem nobena izjema. Kljub poceni letalskim vozovnicam ne vidim navala ameriških pacientov na poceni slovenske zdravstvene storitve. Tudi to je znak, da primerjamo neprimerljivo.

    • Aja? Ste že posksili biti bolan v ZDA? Ste poskusili imeti v ZDA vsaj povsem običajen rutinski poseg? Ne?

      No, moj prijatelj Američan je imel dve operaciji kolena (meniskus in ne zamenjava kolena ali kaj podobnega), vsaka ga je stala blizu 15,000 dolarjev. Obakrat je moral vzeti kredit, da je plačal. Pri nas so te operacije za paciente “zastonj”, krije jih zavarovalnica. Resda je treba čakati na operacijo, kot je menjava kolena, 3 – 6 mesecev, vendar je za zavarovance (torej praktično za vse) zastonj. Tudi prijatelj v ZDA je moral čakati nekaj mesecev na operacijo.
      Druga prijateljica je v ZDA rodila otroka, plačala je več kot 15,000 dolarjev in naslednji dan so jo hoteli poslati domov, zato je morala za vsak bolnišnične nege doplačati po nekaj tisoč dolarjev. Pri nas je seveda za pacientke porod zastonj, zavarovalnica pa porodnišnicam za celoten komplet poroda in 3-dnevne nege priznava med 800 in 1,400 evrov (odvisno od regije in vrste poroda). Mi smo letos za “nadstandard” (ločena soba s posteljo za partnerja ter s “polnim penzionom”) doplačali 500 evrov. Ne upam si niti pomisliti, koliko bi nas to stalo v ZDA. Lahko pa v ordinaciji dr. Merla preberete primerjalno izkušnjo Američana, ki na primeru žene opisuje razliko v porodnih storitvah med ZDA in Slovenijo.

      Opletanje, da je boljše biti “bolan Američan kot bolan Slovenec”, je seveda neumnost. To je morda res le, če si zelo bogat Američan ali vsaj z visokimi dohodki, denimo v zgornjih 5%. Pri nas pa imamo primerljive zdravstvene storitve dostopne vsem, kar pomeni, da je celotna populacija načeloma bolj zdrava.

      Prav tako je neumnost izjava “Zdravstvene storitve so storitve kot vse druge. Konkurenca ima blagodejne učinke na ceno in na kakovost.” To lahko izusti samo nekdo, ki govori na pamet in se mu ne sanja o konkretnih zadevah. Zdavstvo ni trg, če ga organizirate na povsem tržen način, se vam zgodijo ZDA, kjer je večina storitev, sploh pa top storitve, dostopna zgolj premožnejšim. “Svoboda izbire” tukaj nič ne pomaga, ker si večina Američanov te izbire ne more ekonomsko privoščiti.

      Če želite primerjati splošmo kvaliteto zdravstvenega sistema v posamezni državi, se običajno pogleda dva kazalca: umrljivost otrok ob rojstvu in življenjsko pričakovanje ob rojstvu:
      – umrljivost otrok ob rojstvu: med OECD državami so ZDA povsem na repu s 6.0 umrlih na 1,000 živorojenih otrok, Slovenija pa povsem pri vrhu z zgolj 1.6 umrlih novorojenčkov (pred nami je le Islandija)
      https://data.oecd.org/healthstat/infant-mortality-rates.htm
      – življenjsko pričakovanje ob rojstvu: tudi tukaj je Slovenija z 80.4 leti višje uvrščena od ZDA (78.8 let)
      https://data.oecd.org/healthstat/life-expectancy-at-birth.htm#indicator-chart
      (pri tem ne pozabite, da imajo ZDA za več kot dvakrat višji BDP per capita od Slovenije, kar je pomembno, saj je prav razvitost običajno ključni dejavnik kvalitete zdravstvenega sistema)

      Vse to seveda nikakor ne pomeni, da je slovenski zdravstveni sistem super. Nikakor ne, ogromno je prostora za racionalizacije, povečanje učinkovitosti in izboljšanje kvalitete storitev (in izgon korupcije). Toda v povprečju je iz vidika celotne nacije bistveno bolj učinkovit od ameriškega.

%d bloggers like this: