Stopnja hospitalizacije in umrljivosti COVID-19 pacientov v Sloveniji zaenkrat znotraj meja izkušenj iz tujine, vendar…

Ena najbolj nazornih spletnih strani za spremljanje širjena virusa COVID-19 (COVID-19 sledilnik) prikazuje stanje okužbe, hospitaliziranosti in umrljivosti, osveženo na današnji dan, v spodnji sliki. Iz slike izhaja pričakovan detajl, da se je dnevni prirastek števila ugotovljenih okuženih močno zmanjšal po prvi spremembi režima testiranja (13.3.), po drugi spremembi režima (20.3.) pa se je povečal, ker se je povečano testiralo skupine, kjer je bilo pričakovano število okužb višje (zdravniško osebje, domi za starostnike).

Slika 1: Dnevni prirastek v številu okuženih, hospitaliziranih, umrlih in ozdravelih v Sloveniji (na dan 31.3.2020)

COVID-1

Vir: COVID-19 sledilnik

Zanimivo je pogledati ali ti podatki odstopajo od tujih ugotovitev, predvsem iz Kitajske. Tuje ugotovitve kažejo, da se močnejši simptomi pokažejo pri okrog 20% okuženih, da se stopnja hospitalizacije giblje med 15 in 20%. stopnja potrebne intenzivne nege okrog 5% in stopnja umrljivosti pod 2% (v Italiji je sicer večja, vendar je vprašljiva zanesljivost velikosti populacije okuženih). No, če slovenske podatke primerjamo z ugotovitvami iz Kitajske, vidimo, da so stopnje hospitalizacije, intenzivne nege in umrljivosti COVID-19 pacientov dokaj primerljive. Stopnja hospitalizacije se pri nas giblje med 12 in 15%, pri čemer trend narašča. Ta trend bo najbrž še naraščal, saj hospitalizacija sledi z okrog 5 do 6-dnevnim zamikom dnevu potrditve okužbe, pa tudi ker je število dejansko okuženih večje od uradno ugotovljenih na testiranju. Tudi delež pacientov v intenzivni negi (trenutno 3.6%) je v mejah ugotovitev iz Kitajske in narašča (iz istih razlogov kot zgoraj, dodatno pa ker se okužba širi predvsem v domovih starostnikov, kjer je koncentracija ogrožene skupine seveda največja). Stopnja umrljivosti (1.6%) je tudi v skladu s tujimi izkušnjami, vendar trendno narašča (iz enakih razlogov kot zgoraj).

Slika 2: Stopnja hospitalizacije, intenzivne nege in umrljivosti COVID-19 pacientov v Sloveniji (na dan 31.3.2020)

COVID-3

Vir: Lastni preračuni na podlagi podatkov COVID-19 sledilnika

Seveda nas vse zanima predvsem, v katerem stadiju širitve virusa oziroma na katerem delu krivulje se nahajamo. Torej ali se eksponentni trend števila okuženih umirja in kdaj bo prišlo do preobrata, da bo dnevni prirastek števila okuženih začel konsistentno upadati. Vendar je to zelo težko oceniti s primerno stopnjo zanesljivosti.

Načeloma si pri teh predvidevanjih pomagamo z različnimi epidemiološkimi modeli (najbolj znana sta modela SIR in SEIR, pri čemer slednji omogoča tudi upoštevanje interventnih ukrepov za zaustavitev širitve virusa). V Sloveniji je v pogonu kar nekaj tovrstnih modelov, ki jih poganjajo različni zanesenjaki. Vendar je problem pri teh modelih, da niso zanesljivi pri predvidevanju, saj so ključno odvisni od predpostavk glede parametrov (glede reprodukcijskih faktorjev pred in po intervenciji, časa inkubacije in časa infektivnosti itd.) ter enako od števila testov in reprezentativnosti testiranja (ti podatki namreč vstopajo kot začetni podatki, na podlagi katerih se simulira nadaljevanje trenda). Modelske projekcije močno reagirajo na že manjše spremembe parametrov, zato je zanesljivost teh modelov seveda zelo majhna. Pri nas pa projekcije glede okužbe močno odstopajo tudi od števila ugotovljenih okužb, saj se je pristop glede testiranja in ciljne populacije vmes večkrat spremenil. Dejansko število okuženih je tako najbrž za faktor 5 ali več višje od števila ugotovljenih okužb.

Če apliciramo enega izmed takšnih modelov (gre za model SEIR, ki ga poganja Janez Žibret) in nastavimo reprodukcijski faktor R0 na 2.9, Rt na 0.6, čas inkubacije na 5.2 dni, čas infektivnosti na 2.9 dni, čas do bolnišnične obravnave na 5 dni, stopnjo hospitalizacije na 15 dni in stopnjo umrljivosti na 1.6% (kot sledi iz tujih in domačih ugotovitev), dobimo spodnjo sliko.

Slika 3: Ocena števila hospitaliziranih, na intenzivni negi in umrlih COVID-19 pacientov v Sloveniji (na dan 31.3.2020)

COVID-2

Vir: Modelske simulacije z modelom Janeza Žibreta

Po teh simulacijah bi bil vrh okužbe konec tega tedna (4.4.) s številom okrog 1,400 okuženih. Maksimalna stopnja hospitalizacije bi se zgodila dobra dva tedna kasneje (20.4.) z okrog 600 pacienti, število umrlih pa bi znašalo okrog 180.

Te projekcije so seveda povsem nezanesljive, saj že manjša sprememba ključnih parametrov povzroči velike spremembe v izhodnih podatkih. Niso pa te projekcije nesmiselne, saj nam dajo informacijo o tem, kakšno število postelj za intenzivno nego, koliko pripomočkov za dihanje in koliko zdravniškega osebja bomo potrebovali, če bi se trend števila okuženih nadaljeval z določeno dinamiko.

Pri tem pa pridemo do ključnega problema: to je zanesljivost ocen glede števila okuženih. Slednje je povsem odvisno od pristopa k testiranju: ali je testiranje množično ali le selektivno, ali so vzorci testiranih reprezentativni ali ne. Pri nas na žalost ne moremo govoriti niti o množičnosti testiranja (kljub ugodni statistiki glede števila testov na milijon prebivalcev), sploh pa ne o reprezentativnosti vzorcev (saj se testira le določene ciljne skupine).

Prav zaradi tega večina tujih strokovnjakov močno priporoča množično in reprezentativno testiranje. Iz česar nato lahko sledijo bolje umerjeni ukrepi glede omejevanja širjenja virusa (izolacija, sledenje, karantene zgolj za rizične skupine itd.), ki ne povzročijo tako velikih socio-ekonomskih posledic kot drastični ukrepi s karantenami, zaprtjem dela gospodarstva in zaporami gibanja.

Glede na doslej videno dvomim, da se bo pri nas strategija glede testiranja spremenila v priporočeni smeri. Pa čeprav je nujno, da se ukrepanje sproti prilagaja novim informacijam, ne pa da dogmatsko vztraja pri prvotnih usmeritvah. Če so te napačne, je seveda tudi končni rezultat močno napačen. Nujna je uporaba bayesianske metode pri projekcijah in s tem večja fleksibilnost ukrepov na podlagi novih iformacij / ugotovitev. 

7 responses

  1. Če bi veljal gornji model, potem bi Slovenija prestala epidemijo brez hujših problemov, kar pomeni, da bi bilo število intenzivnih postelj in respiratorjev zadostno za obvladovanje epidemije in, da verjetno po 20.4 ne bi bilo več potrebe po tako hudi karanteni za večino populacije (razen seveda ogroženih skupin)

    Zanimivo, da večina avtomobilske industrije načrtuje zagon proizvodnje po 20.4.2020, nekateri celo pred tem datumom.

  2. Zdi se, da je edini reprezentativen podatek za oceno hitrosti širjenja okužbe v Sloveniji naraščanje števila vseh sprejetih na intenzivno nego – to število vključuje trenutne paciente na intenzivni negi, že odpuščene z intenzivne nege in umrle.

    Zakaj število vseh hospitaliziranih še zdaleč ni odraz širjenja okužbe? Ker so kriteriji za hospitalizacijo vedno strožji:
    “Na začetku smo dejansko sprejeli vse pozitivne bolnike, ker smo tudi mi potrebovali izkušnje o tem, kako se virus obnaša, kako poteka klinična slika, pri katerih osebah se stanje lahko poslabša, kakšni so izvidi. Seveda si tega že po enem tednu nismo mogli več privoščiti. Zdaj sprejemamo osebe, ki so ogrožene, ki ob sprejemu potrebujejo kisik ali pa dodatno nego oziroma opazovanje. Kako hudo so ljudje bolni ob sprejemu se je v 14 dneh zelo obrnilo.”

    Deleži hospitaliziranih simptomatskih, deleži hospitaliziranih premeščenih na intenzivno nego in delež umrlih okuženih po starostnih skupinah so navedenu v tabeli 1 na str. 5: https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-NPI-modelling-16-03-2020.pdf

    G. Damijan, moj komentar danes ob 00:49 k objavi https://damijan.org/2020/03/29/zakaj-je-furlanija-toliko-uspesnejsa-pri-zajezitvi-sirjenja-virusa-mnozicno-testiranje-izolacija-sledenje-nega/#comments je obstal v čakalnici, prosim, poglejte.

    Očitno je, da imamo opravka z zelo težko natančno izmerljivim pojavom, vsaka država meri malo po svoje – razlike so pri ciljni skupini testiranja, uporabljenih testih (razlika v zanesljivosti), kriterijih za ugotavljanje okuženosti/obolelosti, kriterijih za sprejem v bolnišnico, načinu beleženja žrtev, načinu beleženja ozdravljenih in gotovo še v marsičem. Dvomim, da se bo kdaj sploh dalo podatke vseh držav spraviti na skupni imenovalec in potegniti črto – morda le, če se začne načrtno vzorčenje (tu mislim na vse faze – testiranje, diagnoza, bolnišnica, intenzivna nega, umrli, ozdravljeni) po enakih kriterijih.

  3. Še nekaj k umrljivosti – morda ste opazili, kakšna so medijska poročila in uradne izjave o smrtnih žrtvah. Enkrat, da je zaradi COVID-19 umrlo X ljudi, drugič, da je umrlo X ljudi, okuženih s SARS-CoV-2, včasih tudi tretje: zaradi COVID-19 je umrlo X ljudi, ki pa so vsi imeli tudi pridružene kronične bolezni, tako da smrti ne moremo neposredno pripisati COVID-19.

    Odločite se že vendar, te tri možnosti so povsem različne!

    • Strinjam se z vsem, kar pišeš. Zelo radi se sklicujemo na Rudana. Če se spomnite, je še v času fokusa na Wuhan povedal, da so podatki nezanesljivi in da bi za kaj zanesljivejšega bilo treba testirati 100.000 ljudi. Nisem ne epidemiolog, ne statistični maher ampak je vzorec tule zelo pomemben, ker okuženost po teritoriju ni homogeno porazdeljena. Če sem dobro ujel, so se tega kakšen dan nazaj lotili Avstrijci…na vzorcu 2.000 ljudi. Me zanima kaj jim bo to pomagalo, če bodo vzorčenje napravili v Ischglu!? To je tako butasto, da je v tej novici ali moji interpretaciji nekaj hudo narobe.

      Sprašujem se ali nam je ta podatek res tako pomemben…razen da polnimo statistiko po svetovnih grafih…ali pa nam dovolj pove že trend prihajanja bolnikov v bolnišnice s pozitivnim testom?

      • Več razlogov je, zakaj bi nam realno število okuženih pomagalo:
        – pravilneje bi ocenili hitrost širjenja okužbe v našem okolju (ki ni Wuhan in ni Lombardija ampak bolj kot ne evropsko podeželje), ki zdaj temelji na naraščanju števila pozitivnih testov,
        – točno bi vedeli, v kateri fazi epidemije smo (ali moramo še naročati ventilatorje ali bo to odvečen strošek?),
        – lahko bi ocenili, kdaj bodo ukinjeni izredni ukrepi oz. do kdaj bo nenujni gospodarski sektor dihal z ventilatorjem,
        – vedeli bi, kako razširjena je okužba v populaciji (prekuženost), kar je pomembno za projekcije sekundarnih izbruhov po odpravi omejitev gibanja in karantene,
        – podatke, ki jih imamo, naši odločevalci primerjajo s podatki iz drugih držav, na tej podlagi presojajo učinkovitost ukrepov v drugih državah in se tako odločajo, katere kopirati,
        – lahko bi sproti bolj realno ocenili učinkovitost sprejetih ukrepov,
        – po koncu krize bi lahko objektivno analizirali učinkovitost toka sprejemanja odločitev in se bolje pripravili na prihodnje epidemije.

        Obširno večkratno testiranje cele populacije pri nas žal ni izvedljivo (včeraj sem prebral, da je naša kapaciteta 2000 brisov na dan), veliko pa bi naredili že s poenotenjem in ohranjanjem metodologije beleženja vseh podatkov tekom epidemije na svetovni ravni.

        Precej uporabne podatke bi nam dalo že testiranje recimo vsakega stotega prebivalca vsake občine, torej približno 20.000 testov v celi državi, začenši z že znanimi žarišči. To bi lahko naredili v manj kot 2 tednih.

        Zdaj smo na fronti, s tem da pravzaprav ne vidimo fronte in ne vemo, kako učinkovita je naša taktika in kako nevaren je nasprotnik, saj preštevamo le ranjene in mrtve, ko po 10-dnevnem potovanju pridejo v bolnišnico in mrtvašnico v zaledju.

  4. Dule:
    “…ali pa nam dovolj pove že trend prihajanja bolnikov v bolnišnice s pozitivnim testom?”

    Ne, ne pove nam dovolj, ker na ta način dobimo informacijo o dejanskem številu okuženih s približno 10-dnevno zamudo (čas inkubacije 5.2 dni, čas do hospitalizacije 5 dni).

    Torej iz informacije, da je bilo včeraj (31.3.) hospitaliziranih 110 110 bolnikov s COVID-19, lahko ob predpostavki 15% stopnje hospitaliziranosti sklepamo, da je bilo pred 10 dnevi 733 okuženih (=110/0.15). Uradna številka pa je bila takrat (21.3.) 406. Kar je najmanj faktor 1.8.

    Vendar pa ne vemo, kaj se je dogajalo s širitvijo okužbe v teh desetih dnevih od takrat do danes. In v bistvu ne vemo, ali bo v nekaj dneh prišlo do eksplozije glede hospitalizacije ali do umirjanja. Tavamo v temi.

    Bom narisal sliko in objavil.

  5. O problemih pri množičnosti in reprezentativnosti testov nekaj besed.
    1.Presejalno testiranje bi moralo temeljiti na prostovoljcih, ki bi si želeli biti testirani(in posledično v tej histerji tvegajo stigmatizacijo) saj je zelo neetično nekoga testirati na virus brez strokovne podlage in brez njegove privolitve. Dvomim, da bi katerakoli etična komisija to dovolila in da bi katerikoli zdravstveni delavec vzel bris pod prisilo tudi če mu to nekdo iz vrha ukaže. To ne velja samo za Slovenijo, ampak za vsako državo, kjer vladar ni Turkmenabaši ali Čaušesku in kjer zdravstveni delavci upoštevajo osnovna etična pravila pri delu. Prostovoljci pa niso nujno reprezentativen vzorec.
    2. Težava se pojavi tudi pri logistiki, treba je imeti denar, kader in teste…A smo prepričani da to imamo?
    3. Prozvajalec je imel napisano, da ni namenjen testiranju zdravih brez znakov. Glede na število lažno negativnih doomnevam, da ima trenutni test takoimenovano diagnostično okno. Torej do določenega dneva po okužbi ne zazna virusa, kot je pri testih za HIV, ki ga zaznajo šele osem dni po okužbi. Spet smo pri zamiku. Najboljši in najnovešni HIV testi so zelo zelo tehnološko napredni, pa vseeno rabimo 8 dni po okužbi preden dobimo zanesljiv rezultat. Na internetu ne najdem nikjer podatka o tem kakšno je okno pri covid testih.
    4. Test mora biti narejen in namenjen takšnemu testiranju. A sploh obstajajo na trgu testi, ki so temu namenjeni in nimajo diagnostičnega okna?

    Ko bodo zagovorniku teh testov najdli rešitve na zgornje probleme bomo imeli možnost množičnega testiranja v namene načrtovanju brez zamika.

%d bloggers like this: