Bine Kordež

Ob prebiranju vsakodnevnih člankov na temo zdravstva in nove zdravstvene zakonodaje, je običajen državljan in zavarovanec kar precej  zbegan. Beremo mnenja uglednih in manj uglednih strokovnjakov in ob tudi diametralno nasprotnih stališčih si kar težko oblikujemo lastno mnenje ali bodo napovedane spremembe na področju zdravstva omogočile izboljšanje razmer na najbolj kritičnih točkah, kot je dostop do osebnega zdravnika ali čakalne vrste. Samo v zadnji petkovi izdaji Dela smo lahko prebrali kar štiri obširnejše članke na to temo. Kot zunanji opazovalci in koristniki zdravstvenih storitev težko presojamo katera mnenja so prava, katera pa zavajajoča in posledica osebnih interesov in raznih lobijev, kot poslušamo vsak dan.

Med različnimi temami na področju zdravstva, pa nova zakonodaja uvaja tudi zahtevo po tako imenovani “neprofitnosti” koncesionarjev. To pa je tema, ki posega tudi na ekonomsko področje in jo je zato mogoče pogledati tudi na kakšen drugačen način, tudi brez poznavanja podrobnosti delovanja zdravstva. Spremljamo namreč podatke, kako nekateri izvajalci zdravstvenih storitev tudi na osnovi koncesionarske dejavnosti, torej z opravljanjem zdravstvenih storitev, ki jih plačujemo iz javnih sredstev (iz naših prispevkov), ustvarjajo visoke dobičke. In kadar  se ti dobički potem porabijo še za kake luksuzne potrebe izvajalcev, na primer gradnjo vile ali nakupa jahte, takšne informacije razumljivo sprožijo dodatno nezadovoljstvo zavarovancev. Zaradi teh razlogov so verjetno poslanci v novem Zakonu o zdravstveni dejavnosti izplačevanje takšnih dobičkov omejili. Kot smo lahko brali, sta imela dva ključna ministra sicer zadržke do takšnih zakonskih rešitev, ker naj ne bi prinesla pričakovanih učinkov, a  poslanci so v duhu omejevanja dobičkarstva, takšne rešitve vseeno potrdili.

Kljub razumljivim zadržkom do ustvarjanja in porabe dobička iz storitev plačanih z javnim denarjem, poglejmo nekaj ekonomskih vidikov te omejitve na sicer hipotetičnih, a najbrž kar realnih primerih, kot jih lahko razumemo zunanji opazovalci.

Vzemimo dva izvajalca enakih zdravstvenih storitev. Te storitve med drugim opravljata tudi na osnovi pridobljene koncesije in plačila dobivata od Zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS), deloma pa opravljata tudi samoplačniške storitve. Oba opravita na leto enako število koncesijskih storitev, denimo 4.000 posegov, ki jih ZZZS plačuje po 100 eur in tako realizirata 400 tisoč eur letnih prihodkov iz javnih sredstev.

Pri tem pa prvi  izvajalec izvaja storitve nekoliko bolj ležerno, mogoče ni dobro organiziran, kupuje predrage materiale ali na primer zelo dobro plačuje osebje in si izplačuje visoko plačo. Rezultati njegovega dela se zato kažejo v tem, da ima za opravljanje navedenih storitev tudi 400 tisoč eur stroškov in dobička ne ustvarja. In takšen izvajalec zdravstvenih storitev na koncesijo pravzaprav izpolnjuje namen zakonodajalca, saj deluje praktično neprofitno in nove rešitve v zakonu ga ne bodo prizadele.

Drugi izvajalec pa ima zelo dobro organizirano dejavnost. Ambulanta dela vsak dan od 6.00 do 22.00, oprema je mogoče že amortizirana, zdravnik opravi štiri namesto tri posege na uro, medicinska sestra opravlja dvojne naloge. Zaradi večje angažiranosti so zaposleni solidno plačani, a izvajalec ima z istim obsegom opravljenih storitev vseeno le 300 tisoč eur stroškov in izkazuje 100 tisoč eur dobička na leto. Potem pa si ta dobiček celo izplača, plača 42 % davkov od dobička in dividend, za preostalih 58 tisoč eur pa si družina glavnega zdravnika in lastnika ambulante privošči denimo sanjske počitnice. In to ljudem seveda ni sprejemljivo, saj mu to v bistvu plačajo zdravstveni zavarovanci z rednim vplačevanjem prispevkov, zanje pa po splošnem prepričanju dobijo le nezadovoljivo zdravstveno oskrbo.

Takšno ustvarjanje in predvsem porabo dobička naj bi novi zakon preprečil in ta drugi izvajalec bo sedaj v dilemi, kaj narediti. Lahko na primer zaposli še eno osebo, da mu pomaga pri njegovem danes dokaj racionalnem opravljanju storitev. Tej osebi izplačuje 7.200 eur mesečne bruto plače in neto prejemek te osebe po plačilu vseh davkov bo letno znašal blizu 50 tisoč eur. Zaradi teh dodatnih 100 tisoč eur letnih stroškov izvajanja dejavnosti, potem tudi ta drugi izvajalec dobička ne bo imel več in problem “bo rešen”, saj bo tudi njegova dejavnost postala neprofitabilna. Namesto dividend, bodo iz zasebne družbe prejeli sicer približno 9.000  eur manj neto prihodkov zaradi nekaj višje obdavčitve plač glede na obdavčitve prejemkov iz kapitala, a ta razlika ni tako visoka.

Takšen način oblikovanja neprofitne koncesijske dejavnosti je verjetno še najbolj čist, a izvajalci imajo tudi druge možnosti. Lahko določene zunanje storitve ali nakupe materiala plačajo več in si z dobaviteljem delita učinke ali da si celo iz opravljanja dejavnosti pokriva kake druge zasebne stroške. Vemo, da se to pogosto dogaja in da je takšnim potezam težko slediti in jih preganjati, a ker pomenijo načrtno izigravanje zakonodaje, bomo ostali samo pri dodatnih stroških dela, ki so vedno lahko opravičljivi. Zagovorniki novih zakonskih rešitev celo odprto izjavljajo, da si zdravniki lahko namesto visokih dobičkov lahko izplačajo višje plače in problem bo rešen.

Težava, ki jo rešujemo z novo zakonodajo torej ni v tem, da mogoče ZZZS plača preveč za opravljene storitve, temveč v tem, da nekateri izvajalci uspevajo iz teh prejetih 400 tisoč prihodkov s svojim delom ustvarjati dobiček. ZZZS bo tudi po novem še vedno porabil enako obseg denarja, opravljenih storitev za zavarovance ne bo nič več, stroški za zdravstvo bodo enaki, a ta morebitni presežni zaslužek mora izvajalec porabiti z manj racionalnim opravljanjem storitev, da ne bo izkazoval dobička. Na ta način bomo problem profitabilnosti koncesijske dejavnosti torej rešili, seveda pa zato ne bo nič manj izdatkov v zdravstvu in nič več opravljenih storitev, kar je verjetno vseeno osnovni cilj predlaganih sprememb.

To je torej prvi korak glede sprememb v smer neprofitabilnosti opravljanja zdravstvene dejavnosti plačane iz javnih sredstev. A kot beremo, je zakonodajalec predvidel tudi možnost, da bi omenjeni drugi  izvajalec vseeno še vedno izkazoval dobiček. Da mu zakon tega ne prepoveduje, a ustvarjen dobiček mora obvezno nameniti za izboljšanje kakovosti zdravstvenih storitev. Na primer za izobraževanje, investicije v prostore in opremo, nikakor pa ne za izplačilo dobička lastnikom podjetja.

Pri takšni opredelitvi porabe dobička pa se srečamo z naslednjo težavo, kako takšno pričakovanje realizirati, evidentirati in kontrolirati. Denimo, da ta drugi, bolj racionalni izvajalec zdravstvene storitve opravlja tudi samoplačniško dejavnost in tudi pri njej ustvari 100 tisoč eur letnega dobička. Seveda morajo izvajalci ločeno voditi prihodke in stroške obeh dejavnosti, koncesijske in samoplačniške. A že pri delitvi celotnih stroškov za ene  in druge storitve imajo izvajalci kar nekaj prostora in koncesijsko dejavnost obremenijo nekoliko bolj. Ne zato, ker bi želeli načrtno izigravati zakon, temveč je večino skupnih stroškov težko točno razdeliti in še težje kontrolirati, na točno katero opravljeno storitev se nanašajo. Koliko časa točno porabi sestra za eno ali drugo storitev, kako opredeliti čas sestre ko opravlja neke tretje naloge, točno kateri material smo porabili za posamezni opravljen poseg pri pacientu in podobno. Vsekakor je v tej delitvi stroškov in ugotavljanju profitabilnosti posameznih opravljenih storitev veliko odprtih dilem in izračun dobička po posamezni storitvi in dejavnosti je vedno predmet neke odločitve in kompromisa. Tudi vsi drugi podjetniki dobro vedo, kako težko je ugotavljati profitabilnost posameznih proizvodov, kadar imamo bolj kompleksno in prepleteno proizvodnjo oziroma dejavnost.

Vsekakor je ugotavljanje pravilnega dobička po dejavnostih dokaj kompleksen in tudi variabilen proces. S še večjo težavo pa se srečamo pri porabi tega presežnega denarja. Izkaz uspeha (izračun dobička) je seveda možen po dejavnostih, tudi posameznih storitvah ko pa je enkrat ta dobiček ustvarjen in se odrazi v presežnem denarju na računu podjetja, pa nimamo več povezave porabe tega denarja z viri na osnovi katerih je bil ustvarjen. Podjetnik bo mogoče denar porabil za odplačilo posojila za nakup opreme ali prostorov v preteklosti, mogoče bo del denarja dal na depozit za kak večji nakup opreme čez dve, tri leta, mogoče se bo odločil za nakup prostorov, ki jih ima danes v najemu, del dobička pa si bo tudi izplačal. A kateri del skupnega dobička in celotnega denarnega toka, ki ga je ustvaril z obema dejavnostma, bo namenil za en ali drug namen v okviru sprememb premoženja, pa temu preprosto ni možno slediti. Izvajalec lahko reče, da si je izplačal dividende iz samoplačniških zaslužkov, dobiček iz koncesijske dejavnosti pa bo namenil za razvoj celotne dejavnosti in temu ne moremo oporekati, niti kontrolirati.

Vsak podjetnik ve, da potem ko je enkrat dobiček povečan še za obračunano amortizacijo (denarni tok), njegova poraba ni več vezana na vir ustvarjanja, temveč ga lahko spremlja samo še na nivoju družbe kot celote ter razporeja za različne namene. V Krki ustvarijo nekaj sto milijonov prostega denarnega toka, od tega nekaj z zdravili A, B ali C, nekaj v Sloveniji, nekaj v tujini. Skupaj ustvarjeni denar pa potem namenijo za nove naložbe, odplačila posojil, izplačilo dividend in ta izplačila niso nikoli povezana z virom, kje je bil ta denar zaslužen.

Ali če gremo na družinski nivo. Če imata mož in žena en račun in vsi prilivi pridejo nanj, preprosto ni možno opredeliti čigavih je bilo sto evrov, ki sta jih iz tega skupnega računa porabila v trgovini. Niti se s tem ne ukvarjata, ker je to pač skupaj ustvarjen denar. In enako velja za prosta denarna sredstva iz dejavnosti omenjenega drugega izvajalca, kateremu je ostalo konec leta 200 tisoč eur. To je skupaj ustvarjeni denar družbe in porabe ne moremo pripisati eni dejavnosti. Če pa bo zakonodajalec to zahteval in uvedel neke evidence, pa bo izvajalec vedno lahko trdil, da je izplačilo dividend iz samoplačniške dejavnosti, ostala poraba pa iz koncesijske in namen zakonodajalca bo dosežen.

Na žalost pa bomo za opravljene storitve še vedno plačali enak znesek 400 tisoč vsakemu izvajalcu, število opravljenih storitev bo še vedno enako in naša dostopnost do zdravstvenih storitev zaradi tega ne bo nič večja. Mogoče celo manjša, če bo drugi izvajalec problem profita reševal na drug način, z manj opravljenimi storitvami. Res pa dobička vsaj v takšnih primerih ne bo več ali pa bo “pravilno”, družbeno koristno porabljen. In prepričani bomo, da smo vsaj en problem rešili.

Navedene ocene veljajo seveda za manjše koncesionarje, ki imajo več možnosti prilagajanja poslovanja. V precej težjem položaju pa bodo verjetno velike zasebne zdravstvene ustanove, ki danes ustvarjajo milijonske dobičke, jih vlagajo  v širitev, a deloma tudi izplačujejo. Poglejmo primer večjega dializnega centra v Sloveniji v tuji lasti s prihodki okoli 15 milijonov eur, pretežno iz javnih sredstev. V poslovanju realizirajo okoli 10-odstotno dobičkonosnost in zadnja leta so vse prilive porabili za vračilo najetih posojil za izgradnjo centrov. V Slovenijo so vložili sredstva v to dejavnost najbrž z namenom ustvarjanja donosov in zaslužkov. Kako bodo takšne družbe nadaljevale poslovanje v spremenjenih pogojih in ob uvedenih omejitvah, bo vsekakor zanimivo spremljati. Upravičen je dvom, da se bodo v Sloveniji sedaj ukvarjali z dobrodelno dejavnostjo.